ПОЗОВНА ЗАЯВА
про відшкодування завданої шкоди в наслідок дорожньо-транспортної пригоди

« » _______ 20  року відбулась дорожньо-транспортна пригода за участі транспортних засобів ___________, д. р. н. ___________ та ___________, д. р. н. (далі – ДТП).

ДТП відбулась в результаті порушення водієм транспортного засобу __________, д. р. н. ___________ _______________________________ (прізвище, ім‘я, по батькові, далі – Відповідач) «Правил дорожнього руху», що підтверджується постановою _____________________________ суду (додається).

Відповідно до вказаної постанови Відповідач здійснив _______________________________________________________, чим порушив ____ пункт «Правил дорожнього руху», що призвело до пошкодження транспортних засобів.

У результаті дорожньо-транспортної пригоди автомобілю ________, д. р. н. завдано механічних пошкоджень. Перелік механічних пошкоджень зафіксований у довідці ДАІ, яка була видана мені на місці пригоди.

У зв’язку з тим, що автомобіль ___________, д. р. н. належить мені на праві власності, мені було завдано матеріальну шкоду.

Вартість відновлювального ремонту автомобіля ______, д. р. н. відповідно до
________________ (калькуляції, акт оцінки вартості збитку, акт авто товарознавчого дослідження тощо) складає _____ гривень.

Відповідно до пункту 1) частини першої статті 1188 Цивільного кодексу України шкода, завдана в результаті взаємодії кількох джерел підвищеної небезпеки, відшкодовується на загальних підставах, а саме шкода, завдана одній особі з вини іншої особи, відшкодовується винною особою.

У зв’язку із погіршенням здоров‘я, перенесеним шоком, а також у зв’язку із неможливістю використання власного транспортного засобу вважаю, що мені також було нанесено моральну шкоду.

Загальний розмір моральної шкоди складає _____ гривень.

Враховуючи вищевикладене, та керуючись статтями ч.2 ст.23, 1166, 1167, 1187 Цивільного кодексу України, статтями _____ Цивільного процесуального кодексу України,

Прошу:

            1.     Стягнути з _____________ на мою користь вартість відновлювального ремонту у розмірі _______грн.

            2.     Стягнути з ____________ на мою користь суму матеріального збитку у розмірі _________грн.

            3.     Стягнути з ______________ на мою користь витрати на забезпечення інформаційно-технічного процесу суду у розмірі _____грн.,  та витрати на оплату      державного мита у розмірі _______грн.

                   Додатки:           

  .                 1.      Оригінал платіжного доручення про оплату державного мита;

              2.     Оригінал платіжного доручення про оплату витрат на забезпечення інформаційно-технічного процесу;

              3.      Копія постанови суду про притягнення ________ до адміністративної (кримінальної) відповідальності;

               4.      Копія довідки ДАІ щодо нанесених автомобілю _______, д. р. н. _______ механічних пошкоджень;                

                5.      Копія документів, що підтверджують розмір матеріального збитку;   

               6.      Копія документів, що підтверджують право власності на автомобіль ______, д. р. н. _______.

«    »___________ 20    р.                                           _______________   

                                                                                         (підпис)