До____________ районного суду

                                                                 у  м. Києві

                                               Заявник:   ____________________________

                                                                  (Ф.І.П., індекс, адреса, телефон)

                                                        ЗАЯВА

                                          про забезпечення позову

         «   »_________20    р.  я звернулася до _______________ районного суду м. Києва з позовом про розірвання договору оренди житлового приміщення з ____________________, виселення його з будинку, що знаходиться за адресою:_____________________, та  стягнення з нього орендної плати за 5 місяців в сумі 5000 грн. Під час попереднього судового засідання відповідач заявив, що у нього не має коштів на задоволення позовних вимог. Але під час огляду будинку я виявила у ньому будівельні матеріали, що належать ________________.

        На підставі викладеного, керуючись ст. ст. 151-153 ЦПК України,

               Прошу:

1.     Негайно накласти арешт на майно (будівельні матеріали), що знаходяться у будинку за адресою:______________,  та заборонити _______________ здійснювати будь-які 
дії з цим майном.

«   »___________20   р.                                        _________________