Начальнику_________________

                                                                  РУ ГУ МВС України в м. Києві

                                                                  ___________________________
                                                                                     (Ф.І.П.)
                                                                  ___________________________
                                                                       (індекс, адреса , телефон)

                                                 ЗАЯВА

         Проживаю за вищевказаною адресою з сім’єю. «  »_______20   р. близько 18-00 години повертався до дому і біля власного під’їзду №1 на мене напали троє невідомих, які грубо порушуючи громадський порядок з мотивів явної неповаги до суспільства, що супроводжувалося особливою зухвалістю та винятковим цинізмом почали наносити мені удари в різні частини тіла. __________________________(детальніший опис події). Свідки події:______________________________.

        Попереджений про кримінальну відповідальність згідно зі ст. 383 КК України за завідомо неправдиве повідомлення про вчинення злочину:____________
                                                                                                                    (підпис)

     Прошу:

1. Видати мені направлення на судово-медичну експертизу для встановлення степені тілесних ушкоджень.

2. Розшукати винних осіб та притягнути їх до відповідальності за скоєння злочину, передбаченого ч.2, ст. 296   КК України.

Написано власноручно:  _________/___________________ 

«   »___________ 20   р.