Начальнику_______________

                                                                         РУ ГУ МВС України в м. Києві

                                                                         _________________________
                                                                                          (Ф.І.П.)

                                                                        __________________________

                                                                           (індекс, адреса , телефон)

 

 

 

                                                   ЗАЯВА

 

          «  »_______20   р. близько 18-00 години поверталая до дому. Біля власного будинку  №___, по вул.___________ невідома особа відкрито зоволоділа моєю сумкою, вирвавшиїї сумку з рук. Детальніший опис ситуації: ___________________________.  В сумці знаходилися: документи (перелік), особисті речі (перелік), 250 грн. Прикмети невідомої особи: вік, зріст, в чому одягнений … .

Свідки події, якщо є такі:
1._________________________

2._________________________

Попереджена про кримінальну відповідальність згідно зі ст. 383 КК України за завідомо неправдиве повідомлення про вчинення злочину:____________ (підпис).

 

     Прошу:

 

   1. Розшукати винну особу та притягнути її до відповідальності за скоєний злочин, передбачений ст. 186  КК України.

 

   2. Надати письмову відповідь на мою адресу, так як маю необхідність в поновленні пограбованих у мене документів..

 

 

Написано власноручно:  _________/___________________

«   » ___________  20    р.