Начальнику________________

                                                                    РУ ГУ МВС України в м. Києві

                                                                    __________________________
                                                                                     (Ф.І.П.)
                                                                    __________________________
                                                                       (індекс, адреса , телефон)

                                                           ЗАЯВА

          «  »_______20   р. близько 18-00 години повертався до дому у тролейбусі №1 по проспекту _______. Вийшовши на зупинці ___________________ за адресою___________________ виявив пошкодження на власній сумці у вигляді порізу. При огляді сумки виявив відсутність гаманця у якому знаходилися 250 грн. та власне пенсійне посвідчення. В скоєні крадіжки запідозрити нікого не можу, підозрілої особи біля себе не бачив, у тролейбусі було дуже людно.

Попереджений про кримінальну відповідальність згідно зі ст. 383 КК України за завідомо неправдиве повідомлення про вчинення злочину:____________
                                                                                (підпис)

     Прошу:

   1. Розшукати винну особу та притягнути її до відповідальності за скоєний злочин, передбачений ч.1, ст. 185   КК України.

   2. Надати письмову відповідь на мою адресу, так як маю необхідність в поновленні власного пенсійного посвідчення.

Написано власноручно:  _________/___________________ 

«   »___________ 20   р.