Начальнику________________

                                                                    РУ ГУ МВС України в м. Києві

                                                                    __________________________
                                                                                       (Ф.І.П.)
                                                                    __________________________
                                                                       (індекс, адреса, телефон)

                                                    ЗАЯВА

           Проживаю за вищевказаною адресою з неповнолітніми дітьми. Протягом тривалого часу сусіди, що поверхом вище з кв.___ в нічний
час вчиняють шум. Шум супроводжується голосно граючою музикою, галасом  на протязі ночі, що заважає мені та неповнолітнім дітям відпочинку.

        Остання подія мала місце  ″   ″ ___________ 20   року, з 23-00 до 04-00 години наступного дня.

    Вищевикладене можуть підтвердити сусіди:
  1.______________________________________

  2.______________________________________

     Прошу:

  1. Притягнути винних осіб до відповідальності, згідно зі ст. 182 КУпАП.

  2. Про прийняті міри повідомити мене письмово, так як маю намір звернутися до суду з позовом про відшкодування моральної шкоди.

«   »___________ 20   р.                                            __________________
                                                                                       (підпис, прізвище)